Bueno el caso que les voy a comentar es de un paciente masculino de 38 años con antecedentes familiares de HTA, la semana pasada había asistido al consultorio con los resultados de un ECG, en el cual se evidenciaban alteraciones compatibles con una posible hipertrofia de VI (precordiales con un índice de Sokolow de aproximadamente 40mm), la Dra le indica realizarse un Ecocardiograma y un próximo turno la semana siguiente (esta semana) para evaluar los resultados. Además el paciente tiene valores de tensión arterial en tomas en el consultorio de un promedio de 140-100 mm Hg en cuatro consultas consecutivas, con tomas domiciliarias con valores limítrofes, se negó a realizarse un Holter con anterioridad (para descartar sindrome de guardapolvo blanco). Esta semana volvió con los resultados del Eco, y para sorpresa de la Dra las dimensiones del miocardio eran normales, NO había evidencia de hipertrofia, a la toma nuevamente de la tensión arterial se obtuvieron valores altos. La propuesta de la Dra fue comenzar tratamiento farmacológicos para la HTA con dosis bajas, el paciente reaccionó de mala manera exaltándose y negándose rotundamente al tratamiento, cuestionando el accionar de la Dra, la situación se volvió un poco tensa, la consulta prosiguió con la Dra explicándole su situación, llegando al final de la misma, el paciente continuó con su postura negativa frente al tratamiento aunque pidió disculpas por su reacción desproporcionada. Como último dato el paciente se refirió a si mismo como hipocondríaco, se lo observaba nervioso e inseguro en ambas consultas y manifestó un extremo estrés e insomnio durante toda la semana ante un posible diagnóstico de enfermedad.
Primera Consulta (que yo asistí):
S: Palpitaciones y cefaleas en forma esporádica
O: Valores elevados de TA (por cuarta consulta consecutiva). Auscultación cardíaca normal. ECG con patrón de hipertrofia miocárdica
E: HTA grado I. Posible Miocardiopatía hipertrófica
P: Ecocardiograma y volver a la consulta la próxima semana
Segunda Consulta (que yo asistí):
S: Palpitaciones y cefaleas en forma esporádica
O: Valores elevados de TA (por quinta consulta consecutiva). Auscultación cardíaca normal. Ecocardiograma normal.
E: HTA grado I. Miocardiopatía hipertrófica descartada
P: Comienzo de tratamiento farmacológico (ARAII + calcioantagonistas) en dosis mínimas (El paciente se negó). Cambios en conductas y hábitos
Mis dudas son:
¿Cuáles pueden ser las causas de la alteración del ECG no existiendo alteraciones anatómicas de una hipertrofia? Fue algo que descolocó hasta a la Dra. Y considerando que estamos frente a un potencial paciente hipocondríaco y con alguna otra probable manifestación psiquiátrica, cómo se debe actuar ante un paciente rebelde como éste? ¿Se debe realizar una interconsulta con Psiquiatría?
La alteración en el ecg podría deberse a que ese estudio es una roto que refleja lo que ocurre en ese mismo momento en el corazón que podría estar modificado por factores situacionales en cambio el eco muestra cómo realmente funciona el órgano. En cuanto a la interconsulta con psiquiatria yo recomendaría más bien una terapia psicológica dada la situación de stress que el paciente comenta y por considerarse hipocondriaco
ResponderEliminarUy que paciente complicado!!! El ECG es una foto que se modifica permanentemente? todos los parámetros? que Sensibilidad y Especificidad tiene el Sokolow ? Estos paciente son dificiles de seguir dado que el temor a enfermar es permanente y muchas veces es muy dificil acompañarños y tranqulizarlos. Yo le preguntaria que miedos tiene (con respècto a la HTA) y a la medicacion.
ResponderEliminarHola Seba! que difícil lo que nos contás! y la verdad que este caso me despertó dudas a mi también.
ResponderEliminarPrimero, si el paciente tiene una HTA de grado 1, no veo porque hay tanta necesidad de medicarlo, ya que por como vimos en clase, no hay evidencia de que medicar a un paciente con grado 1 sea beneficiosos contra no medicarlo. Por otro lado, me llama la atención que el esquema de medicacion elegido por la Dra, sea dos fármacos de entrada, ya que vimos que siempre es bueno iniciar (cuando los valores de TA lo permiten) con un solo fármaco y evaluar la respuesta, sobre todo en este paciente que pareciera no gustarle tomar medicamentos.
Con respecto al indice de Sokolow, yo creo que en este caso fue un error de la técnica, que no es tan especifica y sensible como el eco cardiograma, la hipertrofia ventricular esta o no esta, no algo que se modifique tan rápidamente (se sabe que puede revertir con tratamiento, pero no es caso del paciente).
Por ultimo en cuanto a la hipocondría, no creo que este paciente tenga ese diagnostico, ya que unos de las características del cuadro es la falta de conciencia de enfermedad, es decir, que si el paciente se denomina a si mismo como hipocondríaco, prácticamente esta excluyendo el diagnostico. De todas maneras me parece que pude ser muy útil una interconsulta con psiquiatría, ya que se puede tratar de una fobia a una determinada enfermedad, o un trastorno de ansiedad, y creo que seria especialmente útil en este caso, ya que el paciente pareciera tener reacciones un poco violentas.
Saludos!
Muy bueno tu comentario Victoria!!! la derivacion a psiquiatria no es facil en este paciente ya que el no lo considera necesario, quiza hay que fortalecer la relacion medico paciente y entender mas que les pasa y porque reacciona asi.
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